	2016 하계 공드림 캠프	개인정보 수집 및 활용 동의서

서울대학교 공과대학 사회봉사센터 공헌(이하 ‘공헌’)은 ‘2016 하계 공드림캠프’ 참가신청자(이하 ‘본인’)가 제출한 신청서와 관련하여 본인의 개인정보를 수집 · 이용하거나 제3자에게 제공하고자하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 2016 하계 공드림캠프 진행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용하는 데 동의합니다.

1. 수집 · 이용에 관한 사항

수집·이용목적	단체상해보험 가입
수집·이용할 항목	고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호) 성명, 학교, 주민등록번호, 연락처(전자우편 주소·휴대전화 번호) ※ 고유식별정보는 단체상해보험가입을 위해서만 사용됩니다.
보유·이용 기간	본 동의서는 해당 사업이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 개인정보는 동의 철회 후 혹은 제공된 목적 달성 후에 즉시 파기되며, 상기된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 공드림캠프에 참가할 수 없습니다.
수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 공헌 측에서 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2. 제공에 관한 사항

제공 대상기관	손해보험회사
제공의 목적	단체상해보험 가입
제공하는 개인정보의 항목	고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호) 성명, 학교, 주민등록번호, 연락처(전자우편 주소·휴대전화 번호) ※ 고유식별정보는 단체상해보험가입을 위해서만 사용됩니다.
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	본 동의서는 해당 사업이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 공드림캠프에 참가할 수 없습니다.
제공 동의 여부	본인은 위와 같이 공헌 측에서 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2016	년	월	일

성명 :	(서명 또는 인)

보호자 :	(서명 또는 인)

서울대학교 공과대학 사회봉사센터 공헌 귀하