[보건진료소 서식]
학내 감염성 질환 발생 보고서
환자	이 름		성 별				나 이
	생년월일		전화번호1				전화번호2
	대학/기관		학과/부서				국 적
	학번/직번		학년/담당업무				지도교수 (해당 시)
	거주지	□가족과 거주 □자취 □관악사 □가족생활동 □기타( )				실제 거주지 상세 주소 ※기숙사의 경우 동, 호까지 표기
	동거인					환자와의 관계
	학내 주 체류지	※주 3일 이상, 하루 3시간 이상 지속적인 체류 장소를 구체적으로 기입(해당 사항이 있으면 기입) <예> ◯동 ◯호 ◯◯◯ 연구실
	학내 밀접 접촉인	총 ◯명 (장소 : )
질환	진단명	□ 폐결핵	□ 결핵성흉막염			□ 기타 결핵	□ 인플루엔자(독감)
		□ 수두	□ 홍역			□ 풍진	□ 볼거리(유행성이하선염)
		□ 뇌수막염	□ 장티푸스			□ A형간염	□ 유행성 각결막염
		□ 기타 유행성 감염 질환( )
	최초 진단기관					진단 일자	년 월 일
	치료 병원/기관					치료 시작일	년 월 일
	객담 검사 ※결핵환자만 작성	도말검사 □양성 □음성 배양검사 □양성 □음성				격리 시작일	년 월 일
	호흡기 증상	□기침 □가래 □기타( )				증상 발생시점
	기타 결과 및 특이사항
	신고 대학/기관 명
	신고 일자			년 월 일
	환자관리 책임자			이름				직위
			연락번호
	신고 기관장			이름				직위