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[별지 제1호 서식]

SNU공학컨설팅센터 신기술창업네트워크 입주(연장)신청서

신청구분	□ 신규				□ 연장
희망사용면적	25m²	32~42m²	50~54m²		입주 예정 인원		( ) 명

	※중복체크 가능
희망입주시기	2024. 10.				희망입주기간		1	년
기업명				대표자명
휴대폰				이메일
사업자등록번호				법인등록번호
설립일				소재지
자본금	천원			(전)년도 매출액		천원
제품/기술소개	1줄로 간략하게 제품(기술/아이템) 소개 기재
추가제출서류 1. 사업자등록증 및 등기사항전부증명서 각 1부 2. 사업계획서 1부 3. 관련 증빙서류 (인증서, 수상실적 등) 각 1부 4. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 5. 창업활동보고서 (연장시 해당) 1부 상기와 같이 본인은 SNU공학컨설팅센터 신기술창업네트워크에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 제출한 서류의 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 계약해약 등의 불이익도 감수함에 동의합니다. 2024년 월 일 기업명 신청인 (대표) (인) 서울대학교 SNU공학컨설팅센터장 귀하

1. 대표자 이력사항

주) 기술지원 가능분야는 주변으로부터 기술지원 가능한 분야를 본인과의 관계와 기술분야를 중심으로 기술함

2. 참여 인력 소개

주) 1. 입주 예정인 직원 정보만 기재

2. 경력과 기술자격은 관련분야의 해당사항을 기재

3. 서울대 구성원(교원, 학생 등)이 포함된 기업은 기타사항에 반드시 자격을 확인할 수 있는 상세내용을 기재

4. 팀원 칸은 필요시 추가하여 작성

3. 창업 후 주요 실적

3- 1. 주요 사업 성과

※ 매출 등 정량적 수치를 기재

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3- 2. 주요 투자유치 실적

※ 가능하면 투자유치 금액 포함하여 기재

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3- 3. 주요 수상/ 정부지원사업 실적

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