<서식-1> 격리면제서 발급 신청서

(앞면)

신청자

성명

성별

[ ] 남

[ ] 여

국적

생년월일

여권번호

휴대전화(본인)

체류자격(외국인만)

한국내 긴급연락처

(초청기업, 가족 등)

한국내 주소(상세기재)                                                (전화:                        )

직업(직장/직위명)

초청기업 및 담당자 연락처

출발국가

출발일 및 편명

입국예정일

격리면제 기간

출국예정일

행사장소(장례식장등)

격리 면제

신청 사유

※ 중요한 사업상(계약, 투자 등) 목적, 학술·공익·인도적 목적 등 방문목적 관련 상세 사유 적시

제출 서류

※(예시) 여권사본, 방문목적 증빙자료(사업·행사관련 서류, 사망진단(증명)서 등), 항공권 등 첨부

상기 본인은 코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 대한민국 입국 시 14일간 격리를 하여야 함에도 불구하고, 위와 같은 사유로 격리면제서 발급을 신청합니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □      미동의 □)

신청일 :                 년      월     일

신청인 :                      (서명 또는 인)

보증인(초청기업·단체 등 대표) : ○○주식회사  대표자 ○○○      (서명 또는 인)

수신자: ◌ ◌ ◌ 부 장관 귀하

주◌ ◌ 대한민국 대사(총영사) 귀하

접 수 자

(◌ ◌ ◌ 부 / ◌ ◌ 대사관 또는 부서명)    (직급)          (성명)

접수일자

년            월           일

유의사항

1. 신청서에 기재된 내용 및 제출 서류가 사실과 다르거나 허위로 판명되는 경우 감염병예방법에 따라 형사처벌을 받을 수 있습니다.

2. 격리면제자는 진단검사, 능동감시, 방역수칙준수, 격리면제기간활동계획서 이행의무, 격리조치 이행의무를 성실히 이행하여야 합니다.

3. 신청서는 관련부처와 재외공관에 제출하는 내용이 동일하여야 합니다(내용 변경 불가).

격리면제기간 활동계획서             (뒷면)

○ 일자별 활동계획

※ 격리면제 전체기간(최대 14일, 인도적 목적 최대 7일)에 대해, 방문장소 및 대상(사업 파트너 등) 등 포함하여 상세 작성(필요시 별도 용지에 구체계획 첨부), 이동시 교통편 관련 정보 포함(대중교통 이용 불가) <예> 자차 또는 초청기업 차량 이용 등

※ 초청기관의 방역대책(행사장, 숙소, 이동 교통수단, 의심환자 발생 시 대기 시설 마련 등) 내용 포함

상기 본인은 격리면제기간 활동계획서에 기재된 내용이 사실과 다를 경우 감염병예방법에 따라 형사처벌되거나, 출입국관리법에 따라 입국불허 또는 강제퇴거되거나 형사처벌 받을 수 있음을 고지받았음을 서약합니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □    미동의 □)

신청인   ○  ○  ○   (인 또는 서명)

신청일 :                 년      월     일

신청인 :                      (서명 또는 인)

보증인(초청기업·단체 등 대표) :                      (서명 또는 인)

◌◌◌부 장관,

주ㅇㅇ대한민국 대사(총영사) 귀하