<서식-2> 격리면제 동의서

1. 본인은 격리면제서에 기재된 주의사항*을 준수할 것에 동의합니다.

* 대한민국 입국 후 진단검사(결과 확인시까지 대기), 능동감시(자가진단앱 설치 및 증상 입력, 콜센터 전화응대 등) 의무 수행, 방역수칙 준수, 격리면제기간 활동계획서 이행 및 (검사결과 양성판정 등 필요시) 방역당국의 격리조치 성실 이행 등

2. 본인은 격리면제서 신청 목적에 한정하여 대한민국에서 활동할 것이며, 목적 이외의 활동을 하거나 접촉자(감염병의심자)로 분류될 경우 격리면제의 효력이 즉시 중단되고 격리(자가 또는 시설*) 조치될 수 있음에 동의합니다.

* 시설 격리 시 이용료 본인 부담(1일 최대 15만원)

3. 또한 격리면제서 발급 신청서에 기재된 내용이 사실과 다르거나 상기 1항의 주의사항을 준수하지 않는 경우(진단검사 거부, 능동감시 의무 불이행, 격리면제기간 활동계획서 이행의무 불이행, 격리조치 거부 등), 감염병예방법에 따라 형사처벌되거나 출입국관리법에 따라 입국불허 또는 강제 퇴거되거나 형사처벌 받을 수 있음을 고지받았으며 이에 동의합니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □      미동의 □)

신청일 :               년       월       일

신청인 :                      (서명 또는 인)

○ ○ 부 장관 귀하

주 ○ ○ 대한민국 대사(총영사) 귀하